ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Προκαρκινικές αλλοιώσεις τραχήλου μήτρας (CIN)
Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις (CIN) που προκαλούνται από τον ιό HPV περιορίζονται στο επιθήλιο που καλύπτει τον τράχηλο και μπορεί να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο, εάν δε θεραπευτούν. Η εξέλιξη αυτή απαιτεί συνήθως μεγάλο χρονικό διάστημα, στη διάρκεια του οποίου έχουμε τη δυνατότητα να παρέμβουμε και να θεραπεύσουμε την επιθηλιακή βλάβη, προτού αυτή εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνο.
Υπάρχουν διαφόρων βαθμών σοβαρότητας επιθηλιακές αλλοιώσεις, οι οποίες ταξινομούνται ανάλογα με το βαθμό σοβαρότητας της βλάβης και οι οποίες χρειάζονται αξιολόγηση και ανάλογη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Η διαβάθμιση των αλλοιώσεων CIN εξαρτάται από το ποσοστό του επιθηλίου που καταλαμβάνουν τα παθολογικά κύτταρα και αναλόγα με τη σοβαρότητα της βλάβης χαρακτηρίζονται ως:
CIN 1: ήπια δυσπλασία, CIN 2: μέτρια δυσπλασία, CIN 3: σοβαρή δυσπλασία
Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου εξαρτάται από τη σοβαρότητα των επιθηλιακών αλλοιώσεων. Σε γυναίκες με ήπια δυσπλασία (CIN 1) ανευρίσκονται συνήθως τύποι HPV χαμηλού και σπανιότερα υψηλού κινδύνου. Στις περιπτώσεις αυτές μόνο ένα ποσοστό 10% έως το 20% αναμένεται να εξελιχθεί τελικά σε σοβαρότερες επιθηλιακές αλλοιώσεις, όπως CIN 2 και CIN 3, οι οποίες θα χρειασθούν θεραπεία.
Η εξέλιξη μίας ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας υψηλού βαθμού, δηλαδή CIN 2 και CIN 3 σε διηθητικό καρκίνο συνήθως χρειάζεται αρκετά χρόνια, χωρίς να αποκλείεται η ταχύτερη εξέλιξη σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις. Ιδιαίτερα για το CIN 3 θεωρείται γενικά σοβαρή προκαρκινική αλλοίωση και πρέπει να θεραπεύεται χωρίς καθυστέρηση, γιατί ο κίνδυνος εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο είναι μεγάλος.
Αντιμετώπιση γυναικών με προκαρκινικές αλλοιώσεις (CIN)
Η απόφαση για θεραπεία και η επιλογή της μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από την πείρα του χειρουργού και το βαθμό σοβαρότητας της επιθηλιακής βλάβης.
- Βασικός στόχος στη θεραπεία του CIN είναι η αποτελεσματική καταστροφή ή εξαίρεση της βλάβης και της περιοχής του τραχήλου που βρίσκεται σε κίνδυνο, με τη μικρότερη δυνατή επίπτωση για την ασθενή.
- Οι μέθοδοι, που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία του CIN είναι κυρίως οι ακτίνες Laser CO2 και η ηλεκτροχειρουργική. Και οι δύο μέθοδοι εκτελούνται κάτω από συνεχή μικροσκοπικό κολποσκοπικό έλεγχο.
- Η κλασική κωνοειδής με νυστέρι δε χρησιμοποιείται πλέον, λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών που παρουσιάζει.
- Η ολική υστερεκτομή χρησιμοποιείται σπάνια σε ηλικιωμένες γυναίκες όταν συνυπάρχουν και άλλα γυναικολογικά προβλήματα.
Μέθοδοι θεραπείας CIN
Ακτίνες Laser CO2: Οι ακτίνες Laser CO2 αποτελούν έναν από τους βασικούς τρόπους αντιμετώπισης του CIN. Προσφέρουν ευελιξία και αποτελεσματικότητα στην θεραπεία ανεξάρτητα από το βαθμό σοβαρότητας και την έκταση της επιθηλιακής βλάβης. Οι ακτίνες Laser CO2 προσαρμόζονται οπτικά με την όραση του χειρουργού, μέσω του κολποσκοπίου και μπορούν να καταστρέψουν ή να αφαιρέσουν περιοχή παθολογικού ιστού με μεγάλη ακρίβεια, ελάχιστες επιπλοκές και εξαιρετικά θεραπευτικά αποτελέσματα.
Οι επεμβάσεις που εκτελούνται με τη μέθοδο αυτή είναι γνωστές ως:
Θερμική εξάχνωση με Laser CO2: (Laser Vaporisation) Με τη μέθοδο αυτή μπορούμε να καταστρέψουμε παθολογικό ιστό σε συγκεκριμένη έκταση και βάθος.
Προϋπόθεση αποτελεί να έχει προηγηθεί προσεκτικός κολποσκοπικός και ιστολογικός έλεγχος για το αποκλεισμό διηθητικού καρκίνου.
Κωνοειδής εκτομή με Laser CO2: (Laser Cone) Η μικροχειρουργική κωνοειδής εκτομή του τραχήλου της μήτρας επιτρέπει την εκτομή της περιοχής που θέλουμε να αφαιρέσουμε κάτω από συνεχή μικροσκοπικό έλεγχο και προσφέρει μεγάλη ακρίβεια στη χειρουργική εκτέλεση.
Πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η αφαίρεση τμήματος τραχηλικού ιστού, το οποίο εξετάζεται ιστολογικά και επιτρέπει το καθοριστεί με ακρίβεια ο βαθμός και η έκταση της επιθηλιακής βλάβης, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αρχόμενου διηθητικού καρκίνου.
Ηλεκτροχειρουργική: Η ηλεκτροχειρουργική μέθοδος θεραπείας χρησιμοποιεί την αγκύλη διαθερμίας για τη θεραπεία του CIN. Η ηλεκτροχειρουργική εκτέλεση αφαίρεσης παθολογικού τμήματος τραχηλικού ιστού είναι γνωστή διεθνώς με δύο ονομασίες:
- LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) ή
- LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone)
Η μέθοδος είναι απλούστερη από τη χρήση των Laser και χρειάζεται μικρότερη καμπύλη μάθησης. Μπορεί να γίνει με τοπική ή γενική αναισθησία. Η απώλεια αίματος είναι μικρή και η επούλωση συνήθως καλή.
Παρόλα αυτά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να έχουμε σοβαρές επιπλοκές, που αφορούν σε τραυματισμούς και αιμορραγία παρακείμενων περιοχών και οργάνων. Μειονέκτημα της μεθόδου φαίνεται να είναι η ευκολία της εκτέλεσης, καθώς οδηγεί συχνά σε αλόγιστη χρήση από μη ειδικούς και υπερθεραπεία ασθενών που πιθανόν δεν χρειάζονται καμία θεραπεία.
Ποια είναι η καλύτερη θεραπευτική επιλογή;
Στις περιπτώσεις που έχουμε ιστολογική επιβεβαίωση του βαθμού σοβαρότητας μίας τραχηλικής επιθηλιακής βλάβης ή βλάβης σε άλλες ανατομικές περιοχές, η απόφαση για θεραπεία και η επιλογή της μεθόδου που θα εφαρμοσθεί θα εξαρτηθεί από την πείρα και την εξειδίκευση του χειρουργού.
Η εκπαίδευση στην κολποσκόπηση κατέχει κεντρικό ρόλο στη θεραπεία γυναικών με CIN, γιατί ο ειδικός ιατρός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει τη χειρουργική επέμβαση (LASER ή Ηλεκτροχειρουργική) κάτω από συνεχή κολποσκοπικό έλεγχο.
Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης (καταστροφή ή εξαίρεση της βλάβης) εξαρτάται από την εξειδίκευση και την πείρα του χειρουργού, τον εξοπλισμό που διαθέτει και τα χαρακτηριστικά της επιθηλιακής βλάβης.
Η εκπαίδευση για την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων με ακτίνες LASER απαιτεί μεγαλύτερη πείρα (μακρά καμπύλη μάθησης) και τη χρήση πολύ ακριβού τεχνολογικού εξοπλισμού.
Η μη ορθή αντιμετώπιση γυναικών με αλλοιώσεις CIN μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου σε ορισμένες περιπτώσεις ή να οδηγήσει σε παρενέργειες λόγω της θεραπείας σε άλλες. Για τους λόγους αυτούς, η σωστή επιλογή ασθενών που χρειάζονται θεραπεία και η επιλογή της θεραπείας που θα χρειασθεί αποτελούν σημαντικές αποφάσεις για την ασθενή.
Οδηγίες ασθενών μετά τη θεραπεία
Μετά τη θεραπεία η ασθενής μπορεί να παρουσιάσει:
- Ελαφρά κολπική αιμόρροια (αμέσως μετά τη θεραπεία ή κατά διαστήματα) η οποία μπορεί να διαρκέσει για 2 ή περισσότερες εβδομάδες. Το αίμα δεν πρέπει να είναι περισσότερο απ’ ότι στην περίοδο και θα πρέπει να λιγοστεύει προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Εάν υπάρχει αυξημένη απώλεια αίματος, είναι αναγκαία η ενημέρωση του θεράποντος ιατρού.
- Σκούρα παχύρευστη κολπική έκκριση η οποία οφείλεται στο ειδικό αιμοστατικό (Monsel), που χρησιμοποιείται για καλύτερη επούλωση του χειρουργικού τραύματος μετά το τέλος της επέμβασης είναι φυσιολογική και δεν πρέπει να προκαλεί ανησυχία στην ασθενή.
- Ο πόνος δεν αποτελεί συνήθως πρόβλημα. Εάν υπάρχει κάποια δυσφορία τότε η ασθενής μπορεί να χρησιμοποιήσει κάποιο κοινό αναλγητικό που η ίδια προτιμάει.
- Μετά τη θεραπεία μπορεί να αναπτυχθεί, επιμόλυνση του τραύματος που χαρακτηρίζεται από δύσοσμη κολπική υπερέκκριση, κνησμό και δευτεροπαθή αιμόρροια. Η θεραπεία περιλαμβάνει συνήθως τη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών.
- Η ασθενής δεν πρέπει να έχει σεξουαλικές επαφές για 4 έως 6 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση και θα πρέπει να αποφεύγει τη χρήση tampon το ίδιο χρονικό διάστημα.
- Η έντονη φυσική άσκηση θα πρέπει επίσης, να αποφεύγεται τις δύο πρώτες εβδομάδες μετά τη θεραπεία.
Παρακολούθηση γυναικών μετά τη θεραπεία
Η σωστή παρακολούθηση των ασθενών μετά τη θεραπεία έχει ιδιαίτερη σημασία για τον αποκλεισμό υπολειμματικής νόσου και την έγκαιρη διάγνωση μίας υποτροπής. Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για CIN παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν στο μέλλον διηθητικό καρκίνο τραχήλου μήτρας, ακόμη και πολλά χρόνια μετά τη θεραπεία.
Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση των γυναικών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για CIN περιλαμβάνουν:
- Τεστ Παπανικολάου: οι ασθενείς ελέγχονται συνήθως κυτταρολογικά στους 6 και 12 μήνες μετά τη θεραπεία και εν συνεχεία σε ετήσια χρονικά διαστήματα, εάν τα κυτταρολογικά ευρήματα είναι φυσιολογικά.
- Κολποσκοπικό έλεγχο: Ο συνδυασμός του κυτταρολογικού ελέγχου με κολποσκόπηση βελτιώνει την πιθανότητα πρώιμης διάγνωσης υποτροπών και βοηθά στη διερεύνηση των ψευδώς αρνητικών τεστ Παπανικολάου.
- HPV DNA testing: Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση υποτροπής αποτελεί η ανίχνευση HPV DNA τύπων υψηλού κινδύνου στο τραχηλικό επίχρισμα γυναικών μετά τη θεραπεία. Για τους λόγους αυτούς, η σύγχρονη παρακολούθηση ασθενών περιλαμβάνει HPV DNA testing για τύπους HPV υψηλού κινδύνου, συνήθως 6 μήνες ή ένα χρόνο μετά τη θεραπεία.
Επιπτώσεις θεραπείας σε μελλοντική εγκυμοσύνη
Εργασίες οι οποίες αφορούν τις επιπτώσεις της θεραπείας σε μελλοντική εγκυμοσύνη είναι πολλές φορές αντικρουόμενες, αν και οι περισσότερες υποδηλώνουν αύξηση του κινδύνου πρόωρου τοκετού μετά κωνοειδή εκτομή. Ο κίνδυνος φαίνεται να σχετίζεται με την ποσότητα του τραχηλικού ιστού που αφαιρείται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Επειδή, οι επιπλοκές ενός πρόωρου τοκετού μπορεί να είναι σοβαρές, τα πλεονεκτήματα της θεραπείας θα πρέπει πάντα να υπερκαλύπτουν τις πιθανές επιπτώσεις που αυτή μπορεί να έχει για την ασθενή. Δεν θα πρέπει να ξεχνούμε ότι οι περισσότερες λοιμώξεις είναι παροδικές και ότι οι νέες γυναίκες έχουν υψηλή πιθανότητα υποστροφής της νόσου και μικρή πιθανότητα ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου.
Για όλους αυτούς τους λόγους, δεν συστήνεται θεραπεία πριν την ηλικία των 21 χρόνων εκτός πολύ ειδικών περιπτώσεων. Για το ίδιο λόγο, δεν συστήνεται επιθετική αντιμετώπιση νέων γυναικών μέχρι την ηλικία των 24 χρόνων με παθολογικό τεστ Παπανικολάου, γιατί ο κίνδυνος καρκίνου σε αυτή την ηλικία εξακολουθεί να είναι χαμηλός.
Σε γυναίκες ηλικίας 21-24 χρόνων ο κίνδυνος καρκίνου τραχήλου μήτρας εξακολουθεί να είναι χαμηλός, για να επιτρέπει επιθετική αντιμετώπιση του CIN, ιδιαίτερα των χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων (CIN 1). Όμως, αυτός ο κίνδυνος είναι 10 φορές υψηλότερος από τον κίνδυνο στην εφηβεία και συνιστά ιδιαίτερη προσοχή στην επιλογή των ασθενών που χρειάζονται θεραπεία.